Alle sykdommer er like, men noen er likere enn andre

kirurgi4

HØY PRESTISJE: Sykdommer som rammer unge menn, akutt, i hjernen eller hjertet, og som muliggjør høyteknologisk behandling har høy prestisje. Foto: Official U.S. Navy Imagery, Flickr.

 

Leger rangerer sykdommer etter hvor prestisjefylte de er.

I 1991 publiserte Dag Album en artikkel der han viste at sykdommer rangeres etter deres status eller prestisje. Hjerteinfarkt toppet rangeringen, mens skrumplever og fibromyalgi var på bunn.  Riksavisene rapporterte, pasientorganisasjoner raste. Han gjentok undersøkelsen i 2008. Lite hadde endret seg. Album hadde oppdaget et ubeskrevet trekk ved medisinernes kultur: sykdomsprestisje.

Sykdom møter prestisje

Prestisje har sine samfunnsvitenskapelige røtter i Max Webers standsbegrep. Det viser til status, anseelse og oppfatninger om hvor “fint” noe er. Ofte sier vi at noe “har” prestisje, men som med de fleste sosiologiske konsepter så er prestisje sosialt, kulturelt og historisk betinget; det er en sosial konstruksjon. Ved siden av selv å være et ulikhetskonsept, så kan prestisje også gi individer eller grupper ulikt grunnlag for autoritet. Slik kan prestisje virke legitimerende på forskjeller i samfunnet.

Sykdom kan forstås på mange måter. Et betydningsfullt skille finner man i den engelske distinksjonen mellom “disease” og “illness”. “Disease” er å forstå som den organiske feilen som diagnostisert av en lege, mens “illness” er pasientens opplevelse av sykdommen. Sosiologer overlater som regel “disease” til medisinerne, og begrenser seg til ulike studier av “illness”. Men i den senere tiden har det vokst frem en “sociology of disease”, som forsøker å forstå den “objektive” sykdommen i et sosiologisk lys. Albums forening av sykdom og prestisje – på engelsk kalt “disease prestige” – er et eksempel på dette.

Et nytt begrep blir til

Ideen om å koble sykdommer med prestisje fikk han da han tilbrakte tid sammen med leger på et pauserom. Han hørte dem snakke om sykdommer på en måte der noen fremstod som finere enn andre. Album lurte på om de kunne sammenlikne og rangere sykdommene med tanke på deres status. Det var overraskende stor enighet om rangeringene, uten at legene hadde diskutert seg frem til dette på forhånd. Han så konturene av et kulturelt mønster.

Pauseromspraten ble operasjonalisert i en spørreundersøkelse. Leger og medisinstudenter ble spurt om å skåre 38 sykdommer og 22 medisinske spesialiteter på en skala fra 1 til 9 etter hvordan de mente helsepersonell flest rangerte dem. Dette var en målemetode han “lånte” fra forskningen på yrkesprestisje. Spørsmålet var formulert slik at man ikke skal spørre om informantens personlige mening, men deres oppfattelse av den allmenne prestisjevurderingen i medisinkulturen for øvrig. Dette fordi prestisje bare gir bare mening som en delt oppfatning.

Fin og ufin sykdom

Innholdet i disse oppfatningene demonstrerte en imponerende systematikk. Resultatene viste at sykdommer med høy prestisje:

  • Rammer brått, dramatisk og tilfeldig
  • Rammer ungdommer eller middelaldrende menn fra gode kår
  • Gjør pasienten bevisstløs, gir øyeblikkelig innleggelse og kan resultere i død
  • Er lokalisert i et organ høyt oppe i kroppen (helst i hjertet)
  • Muliggjør heroisme og høyteknologisk behandling
  • Gir snarlig bedring og takknemlige pasienter

Eksempler på slike sykdommer er hjerteinfarkt, leukemi og hjernesvulst. På den andre siden kjennetegnes sykdommer med lav prestisje ved at de:

  • Rammer eldre mennesker, ofte kvinner fra lavere sosiale lag
  • Er lokalisert lenger nede i kroppen, eller ikke i et organ i det hele tatt
  • Har uklare årsaker, men er relatert til klanderverdig livsførsel
  • Utvikler seg sakte og varer lenge, kanskje hele livet
  • Er uklar i sin diagnostikk
  • Vanskelig kan kureres
  • Ikke er gjenstand for høyteknologisk behandling
  • Gjør folk hjelpeløse og stygge
  • Gir krevende og utakknemlige pasienter

Eksempler på slike sykdommer er depressiv neurose, skrumplever og fibromyalgi.

Prioriteringsforskjeller

Disse funnene har fått pasientorganisasjoner til å rase. De mener at prestisjeforskjellene avspeiler prioriteringsforskjeller innen helsevesenet. Tanken er at ulikheter i anseelse gir seg utslag i ulikheter i prioritering og behandling. Er det en slik forbindelse mellom prestisje og prioritering?

Funnene har fått pasientorganisasjoner til å rase

Album mente selv at man kunne se direkte og indirekte konsekvenser prestisjeforskjellene. Direkte vil prestisjen virke inn på hvordan det er å være pasient med sykdommen, og hvordan det er å være personell som arbeider med dem. Fibromyalgipasienter og – behandlere møter en annen realitet enn hjertepasienter og –kirurger. Indirekte vil den innvirke på fordelingen av økonomiske ressurser og innflytelse mellom deler av helsevesenet. Prestisjen kan slik ha betydning for hvilke sykdommer man ønsker å forske på, hvilke avdelinger som får støtte, hva legene ønsker å spesialisere seg til og hvordan man behandler de ulike pasientene.

Påvirker preferansene

Skal vi mer konkret se på hvordan prestisjevurderingene virker, kan vi først slå fast at prestisjeulikhetene neppe er resultatet av medisinernes kynisme. Siden prestisje er en form for taus kunnskap – og noe som strengt tatt ikke skal eksistere innen den medisinske kulturen – er det usannsynlig at prestisje eksplisitt brukes som et argument for å forsvare forskjeller i prioritering. Mer sannsynlig er det at prestisjen virker på uformelle og implisitte måter.

Sykdommer er kategorier vi ordner vår verden med, og som med alle andre kategorier er de fylt med ladninger og verdier. En sykdomskategori er ikke bare en nøytral beskrivelse av virkeligheten, den viser til noe mer enn dette: til fortellinger om pasienter, til handlingsforløp, til lykkelige eller dødelige avslutninger og så videre. Disse ladningene kan påvirke våre preferanser og tilbøyeligheter i visse retninger. Antageligvis er det slik sykdomsprestisje henger sammen med prioriteringsforskjeller.

Ulikhetene er neppe resultatet av medisinernes kynisme

Samtidig er det ikke alltid at høy prestisje og høyt prioriterte oppgaver henger sammen. Et enkelt eksempel gis av Flemming Trondsen i hans masteroppgave om prestisjevurderinger på et sykehjem. Her dokumenterer han at det ofte er de prioriterte oppgavene – pliktarbeidet – som har lavest prestisje. Høyest anseelse tilfaller det som ikke gjøres så ofte – det spesielle, kreative, interessante. Eksempelet illustrerer at det ikke er en nødvendig forbindelse mellom prestisje og prioritering. Hvorvidt denne eksisterer, og hvordan den eventuelt virker, er et empirisk spørsmål.

Fra pauserom til prosjekt

Dette er noe av bakgrunnen for at Albums arbeider i dag har blitt til et helt prosjekt om sykdomsprestisje, kalt “Disease prestige and informal priority settings”. Målet er både å undersøke hvordan prestisje henger sammen med prioriteringer, og hvordan denne uformelle, delte prestisjekunnskapen produseres innen konkret medisinsk virksomhet.

Begge disse målene kan ha frigjørende effekter, uten at prestisjevurderingene nødvendigvis forsvinner. Det er uvisst i hvor stor grad disse prestisjekriteriene avspeiler særegent medisinske verdier; verdsettingen av det dramatiske, av unge mennesker, hjerte og hjerne samt en lykkelig slutt, er i det minste trekk ved en mer allmenn kulturell standard. Leger er mennesker og preges av kulturen(e) på samme måte som alle andre. Noen pasienter vil alltid fremstå som mer verdig trengende enn andre.  Men selv om man ikke kan frigjøre seg fra verdiorienteringene, kan man kan bli dem bevisst, for så å forsøke å endre dem. Dette gjør studier av sykdomsprestisje relevante langt utover sosiologiens interesseområder.

Sykdommer rangert etter prestisje
1. Hjerteinfarkt
2. Leukemi (akutt blodkreft)
3. Hjernesvulst
4. Angina Pectoris (hjertesmerter)
5. Testikkelkreft
6. Miltruptur (sprukket milt)
7. Lungeemboli (tilstoppede årer i lungene)
8. Graviditet utenfor livmor
9. Skjoldkjertelkreft
10. Ulcerøs kolitt (sårdannende tykktarmsbetennelse)
11. Tykktarmskreft
11. Nyresvikt
13. Nyrestein
13. Kreft i eggstokk
13. Meniskruptur (sprukken menisk)
16. Bukspyttkjertel kreft
16. Astma
16. Blindtarmbetennelse
19. Lungekreft
19. Ulcus Duodeni (mage-/tarmsår)
21. Grå stær
21. Ankelbrudd
23. Bekhterevs sykdom (reumatisme)
23. Isjas
25. Leddgikt
26. Multippel Sklerose
27. Lårhalsbrudd
28. Lyskebrokk
29. AIDS
29. Anorexia Nervosa
31. Psoriasis (hudsykdom)
32. Celebral Parece (hjerneskade)
33. Apopleksi (slag)
34. Schizofreni
35. Depressiv nevrose
35. Angstnevrose
37. Skrumplever
38. Fibromyalgi (konstante muskelsmerter)
Anbefalt lesning

Dag Album, 1991: «Sykdommer og medisinske spesialiteters prestisje» i Tidsskrift for Den norske legeforening.

Dag Album, 2010: «Den ene undersøkelsen etter den andre» i Metodene våre

Hjemmesiden til prosjektet «Disease prestige and informal priority settings»