Min Doktoravhandling: Ulikhet og helse

Har privatisering og markedsreformer i Kina bidratt til mer inntektsulikhet? Hvordan har økende ulikhet påvirket folks fysiske og mentale helse i landet med verdens største befolkning?

I løpet av de siste tiårene har Kina opplevd en enorm vekst, og det kinesiske samfunnet har gjennomgått store endringer. Økonomisk utvikling har vært en hovedprioritet for kinesiske myndigheter. Siden reformperioden startet i 1978 har Kina vært i en prosess med økonomiske og statlige reformer. Det sentrale i denne utviklingen har vært den gradvise overgangen fra et sosialistisk styrt samfunn med planøkonomi til et markedsøkonomisk system «med kinesiske karakteristikker». Noen viktige utviklingstrekk har vært fremvekst av privat sektor, omstrukturering av arbeidsmarkedet, stadig mer handel og investeringer, og reduksjon av velferdstjenester.

Reformene har skapt rask økonomisk vekst, løftet millioner ut av fattigdom og forbedret levestandarden. Det har vært en meget sterk økonomisk vekst og landet har siden 2010 vært verdens nest største økonomi etter USA. Samtidig har også inntektsulikheten økt svært mye. Nyere målinger viser at inntektsulikheten er høyere i Kina enn i USA, og det gjør Kina til et av landene i verden med høyest inntektsulikhet.

Høyere inntektsulikhet skaper et samfunn der folk i stadig større grad lever i ulike livssfærer. I 2016 sto kinesiske forbrukere for rundt halvparten av det totale globale forbruket av luksusprodukter, ifølge China Daily. Samtidig er andelen av Kinas befolkning som befinner seg under Verdensbankens fattigdomsgrense høyere enn for andre land med tilsvarende inntektsnivå per innbygger. Xinhua News Agency viste i 2015 en serie nyhetsreportasjer om livet til fattige på landsbygda i områder i sentral- og vest-Kina. I Daliangshang bor folk i slumområder, og har ikke råd til å spise kjøtt mer enn tre ganger i året. I Xiji må man reise 40 kilometer for å få drikkevann. I landsbyen Guru er 1100 av 1200 innbyggere analfabeter.

I min doktoravhandling fokuserer jeg på inntektsulikhet, og undersøker relasjonen mellom privatisering, inntektsulikhet og helse. For det første, har regioner med større grad av privatisering også et høyere nivå av inntektsulikhet? Videre, påvirker inntektsulikhet folks fysiske og mentale helse?

Nan Zou Bakkeli 3 800

Illustrasjon: Solveig Wiland Gruenke

Privatisering og økt inntektsulikhet
Den sterke økonomiske veksten har særlig vært konsentrert i de østlige provinsene i Kina. Innlandet i vest har helt siden dannelsen av Folkerepublikken Kina i 1949 vært hengende etter i forhold til regionen i øst, men forskjellene har økt dramatisk i reformperioden fra 1978 og utover. Viktige mål for myndighetene på 2000-tallet var derfor å utvikle vest-Kina og redusere ulikhet, og privatisering var et sentralt utviklingstiltak. Privatiseringsprosessene i Kina har foregått på en kontinuerlig og gradvis måte, der statlige bedrifter og velferdstjenester har blitt redusert i omfang eller lagt ned. Det handler derfor mer om finansiering, styring og organisering enn om raskt skifte av eiendomstyper.

I den første studien undersøkte jeg forholdet mellom inntektsulikhet og privatisering i vest-Kina. Denne studien finner at en høyere grad av privatisering er relatert til høyere inntektsulikhet. Med andre ord, jo større grad av markedsøkonomi og privatisering i en prefektur-region, jo høyere inntektsulikhet er det i denne regionen. Videre er det et overraskende funn at større privatisering også er knyttet til lavere gjennomsnittlig individuell inntekt. Privatisering og markedsøkonomi er ofte brukt som en indikator for graden av økonomisk utvikling innenfor blant annet ny-klassisk økonomisk tenkning. Slike perspektiver innebærer en forventing om at en mer åpen økonomi også har høyere levestandard og inntekt. Men mine funn peker i motsatt retning. Mens økonomisk utvikling gir høyere individuelle inntekter, gir høyere grad av privatisering lavere gjennomsnittsinntekt og høyere inntektsulikhet. Privatisering bidrar til økt ulikhet og redusert inntekt, og kan dermed sies å være et tiltak som motvirker det myndighetene prøvde å oppnå, nemlig redusert ulikhet og forbedret levestandard.

«Eldre er mer sårbare»

Dette kan ses i forhold til den generelle debatten rundt utviklingsstrategier og hvilken retning Kinas markedsorienterte økonomi har tatt. Selv om de negative virkningene av økende ulikhet har fått betydelig mer oppmerksomhet de siste årene, er statens hovedfokus fortsatt økonomisk utvikling og tiltak for privatisering. Privatisering bidrar til økt ulikhet og redusert inntekt, og kan dermed sies å være et tiltak som motvirker det myndighetene prøvde å oppnå, nemlig redusert ulikhet og forbedret levestandard.

Inntektsulikhet og psykisk helse
Inntektsforskjellene er ikke bare et problem for sosial rettferdighet, men kan også føre til negative konsekvenser på samfunnsnivå. En kjent hypotese om relasjonen mellom inntektsulikhet og dens negative virkninger heter «Wilkinsons hypotese». Den er utviklet av epidemiolog Richard Wilkinson og Kate Pickett. De går ut fra at økt inntektsulikhet kan føre til sosiale problemer som manglende utdanning og sosial mobilitet, økt vold og kriminalitet, økt grad av psykiske helseproblemer og lavere livskvalitet.

For å undersøke denne relasjonen i den kinesiske konteksten, valgte jeg en spesielt utsatt gruppe, nemlig de eldre. Selv om den generelle levestandarden har økt, viser tidligere forskning at denne gruppens mentale helse har blitt forverret, målt med livstilfredshet (wellbeing). Jeg fant at eldre kinesere som bor i et område med høyere grad av inntektsulikhet, er mer utsatt for dårligere livstilfredshet og verre mental helse. Økonomisk utvikling er forbundet med høyere trivsel for eldre i Kina, mens økte inntektsforskjeller betyr fallende tilfredshet med livet og verre psykisk helse.

Kinesere født på 1950-tallet og tidligere levde mer enn 25 år under sosialismen, og opplevde raske og store sosiale endringer. Yngre generasjoner har vokst opp i en tid hvor ulikhet i noen grad legitimeres som velfortjent resultat av hardt arbeid. Eldre er derimot preget av å ha vokst opp i en mer egalitær tid og under en sosialistisk ideologi, selv om det selvsagt var store utfordringer. Eldres psykiske helse og livstilfredshet kan derfor ha blitt negativt påvirket av den store kontrasten mellom den mer egalitære fortiden og en samtid preget av ulikhet og nye verdier, hvor de føler seg fremmedgjort. Økonomisk utvikling er forbundet med høyere trivsel for eldre i Kina, mens økte inntektsforskjeller betyr fallende tilfredshet med livet og verre psykisk helse.

Markedsorienterte velferdsordninger kan også være en viktig faktor her. Eldre er mer sårbare på grunn av dårligere offentlig helsetilbud, dyrere behandling og medisinering, og lavt nivå på alderspensjonsordninger. Markedsorienterte helsereformer har redusert tilgangen til og omfanget av helsedekning. Folk som bor i by og land har ulik tilgang til helsetjenester, ulike rettigheter til tjenestene, og det varierer fra sted til sted både hvor mye det koster og hva slags kvalitet tjenestene har.

I mange lokalsamfunn har folk med lavere sosioøkonomisk status ikke råd til å besøke lege når de er syke. Mange eldre personer i Kina er ofte dominerende i denne klassen. Samtidig har pensjonsordninger og -rettigheter vært ulikt fordelt. Mange innen jordbruk og ansatte utenfor statlige virksomheter fikk nesten ingen pensjon. En større grad av markedsmekanisme i helsetilbud, kombinert med høy grad av ulikhet, kan ha en forsterkende påvirkning på eldres mentale helse og livskvalitet.

Familiestrukturen i Kina har endret seg over tid. Den tradisjonelle familiestrukturen med stort hushold med flere generasjoner sammen har blitt endret til kjernefamilier. Eldre personer er også mer sårbare fordi mange har svakere sosiale og familiære nettverk fordi slektninger har flyttet til et annet sted for å jobbe. En surveyundersøkelse sentralt i Kina fant at hushold med personer over 60 år i gjennomsnitt besto av to personer. Derfor er velferdsstaten, helsetjenester og pensjonsordning enda viktigere for eldre kineseres mentale helse.

NanZouBakkeli2800

Illustrasjon: Solveig Wiland Gruenke

Illustrasjon: Solveig Wiland Gruenke

Inntektsulikhet og fysisk helse
Jeg har også undersøkt hypoteser om ulikhet kan påvirke folks fysiske helse. En studie i avhandlingen undersøker om inntektsulikhet fører til dårligere fysisk helse og økt helserisiko. Fysisk helse ble målt med fire indikatorer: midje-hofte ratio, blodtrykk, overarmsmuskel-omkrets og overvekt. Målene dekker både personer som er relativt rike og har høyere risiko for hjerte- og karsykdommer, og helseproblemer for personer som er fattige og underernærte.

Sentrale funn er at en høyere individuell inntekt ikke reduserer helserisiko, og at inntektsforskjellene ikke er avgjørende for fysisk helse. For å forstå endringer i helse, bør man derfor se mer på andre faktorer som for eksempel velferdsordninger og epidemiologiske endringer. Inntektsforskjellene er ikke avgjørende for fysisk helse. For å forstå endringer i helse, bør man derfor se mer på andre faktorer som for eksempel velferdsordninger og epidemiologiske endringer.

Desentraliserte og privatiserte velferdstjenester kan spille viktige roller for helse. I perioden siden markedsreformene startet har reformene i helsevesenet adoptert mer radikale markedsorienterte tiltak. Statlig finansiering har blitt betydelig redusert, og sykehus er blitt avhengige av å skaffe egne inntekter for å dekke kostnadene. Dette fører til at pasienter selv må betale for medisinering, behandling, og sengeplasser.

«I mange lokalsamfunn har folk med lavere sosioøkonomisk status ikke råd til å besøke lege når de er syke»

Viktige deler av helsevesenet har derfor endret seg til å bli inntektsmaksimerende organisasjoner, et helsevesen med fokus på inntekter fremfor ansvar for folkehelse. For å øke inntekter, har mange sykehus investert i dyrt medisinsk utstyr for å tjene mer penger. De oppfordrer også pasienter til å ta unødvendige behandlinger og kjøpe dyrere medisiner. For eksempel ble 46 prosent av alle kinesiske babyer født med keisersnitt i 2010. løpet av 2014, ble 75% av personer (tre av fire) med sesonginfluensa behandlet med antibiotika.

Ifølge Verdens helseorganisasjon har om en av fem kinesere hjerte- og karsykdommer, det vil si om lag 230 millioner. Dødsfall knyttet til hjerte- og karsykdommer utgjør rundt 20 prosent av alle dødsfall per år. Det er også alvorlige problemer med underernæring blant fattige. 22 prosent av barna på landsbygda hadde hemmet vekst i 1998 og hele 46 prosent i noen fattige provinser. Forekomsten av undervekt blant barn under fem år var nesten ni prosent i landsbyene. Tuberkulose var tidligere under kontroll, men har brutt ut igjen, og i noen underutviklede områder har det også vært utbrudd av kolera og andre epidemiske sykdommer.

Samtidig har sikkerhetsnettverk i landsbyer blitt fjernet, og nedbygging av helse- og velferdstjenester på landsbyer fører til at de fleste profesjonelle helsepersonell flytter ut fra landsby, og vekst av private tilbydere med lav kompetanse. Dette påvirker spesielt de relativt svakstilte. I 2004 hadde bare 51 prosent av de som var syke besøkt lege, ifølge en studie. Blant personer med lav inntekt, ble 41 prosent nektet sykehusinnleggelse selv om de burde. Av disse oppga 70 prosent at den økonomiske byrden var viktigste grunn.

Det har også vært endringer i mønsteret for helse og dødelighet i Kina. Dette kalles epidemiologisk endring, som handler om at dagens helseproblemer i større grad er knyttet til stress i arbeidslivet, livsstil og miljøproblemer, til forskjell fra tidligere hvor sykdommer knyttet til sult og fattigdom var dominerende. Funnene i avhandlingen tyder på at debatten om relasjonen mellom ulikhet og helse i Kina bør tas et skritt videre. I stedet for å bare fokusere på økonomisk utvikling eller inntektsulikhet i seg selv, bør mer oppmerksomhet rettes mot Kinas pågående epidemiologiske overgang. Det er også viktig å diskutere hvordan man kan skape et mer tilgjengelig og bærekraftig helsevesen som raskt kan tilpasse seg demografiske og epidemiologiske endringer i Kina.