Standardiseringens begrensninger

Standardiserte systemer blir stadig vanligere i helsevesenet. Systemene byr på nyttig forenkling, men iblant er de for enkle – og i verste fall kan de være til skade for pasientene.

Hvis du har besøkt en storbylegevakt de siste årene, har du sannsynligvis snakket med en «triagesykepleier». Triage er fransk for å sortere, og triagesykepleiere sorterer innkomne pasienter etter hvor mye det haster, med det formål å bestemme pasientens plass i køen til legen. Sorteringen innebærer raske vurderinger av mange og ukjente pasienter, og dersom sykepleierne overser kritisk sykdom, kan det få store konsekvenser.

For å lette sorteringsarbeidet har mange legevakter innført standardiserte triagesystemer, som steg-for-steg spesifiserer hvordan sykepleiere skal gå fram for å vurdere pasienter. Innføringen av slike systemer reflekterer en allmenn tendens i helsevesenet – der har man lenge sett et voldsomt driv mot å standardisere helsepersonells beslutningstaking.

Omstridte systemer

Bruken av beslutningssystemer er omstridt. Forkjempere mener de sikrer effektive og evidensbaserte helsetjenester, mens kritikere hevder de fører til byråkratisering, homogenisering og såkalt «kokebok-medisin». Frontene kan være steile, og en respons har vært framveksten av en såkalt «standardiseringssosiologi» som forfekter en alternativ, empiridrevet tilnærming til spørsmål om standardisering. Utgangspunktet er at systemer kan ha ulike effekter i ulike settinger, og oppfordringen er å gå åpent og empirisk til verks for å utforske hvordan de faktisk virker på helsevesenets bakkeplan.

Med inspirasjon fra standardiseringssosiologien har jeg i min doktoravhandling utforsket forholdet mellom standardisering og skjønn i triagesykepleieres arbeid. Avhandlingen er basert på ni måneder med feltarbeid i en norsk storbylegevakt, der jeg fotfulgte og intervjuet sykepleierne i deres arbeidshverdag. Jeg har fokusert på bruken av det såkalte Manchester Triage System, som er det mest brukte systemet i Europa.

Regelmessige avvik

Overordnet finner jeg stor oppslutning om systemet – sykepleierne liker å bruke det som huskeliste, og som støtte i situasjoner der de er usikre. Samtidig finner jeg at sykepleierne regelmessig avviker fra systemet for å justere pasientenes prioritet. Det skyldes ikke at sykepleierne «jukser» eller favoriserer bestemte pasienter, men at systemet er for enkelt: Det tar ikke høyde for mangfoldet av problemstillinger hos dem som oppsøker legevakten.

Systemet kommer særlig til kort når pågangen er stor. Jo flere pasienter sykepleierne må sortere, desto større blir behovet for nyanserte vurderinger. I enkelte tilfeller kan det være regelrett farlig å følge systemet. Det fanger for eksempel ikke opp pasienter med blodforgiftning. Hvis sykepleierne forholder seg slavisk til systemet, vil disse pasientene måtte vente i timevis på venterommet. Det kan få fatale konsekvenser.

Katja Henriksen Schia

 

Vanskelige balanseganger

Sykepleierne jeg fulgte mener derfor at man må bruke systemet med skjønn. Det er de ikke alene om – også leger og ledere forventer en viss skjønnsbruk. Sykepleierne er særlig forventet å oppjustere prioriteten til pasienter med farlige tilstander som faller mellom sprekkene i systemet.

Når sykepleieren ser behov for å nedjustere pasientens prioritet, er balansegangen vanskeligere. Systemet har en tendens til å overprioritere pasienter, så nedjustering er langt på vei forventet, særlig fra legehold. Samtidig kan nedjustering være risikofylt. Akuttmedisinen er uforutsigbar, og man kan aldri helgardere seg mot at pasienter senere opplever alvorlig forverring. Og dersom slikt skjer i situasjoner der sykepleieren har fraveket fra systemet, står pleieren laglig til for tilsynsmyndighetenes hogg. Det gjør det fristende for sykepleierne å følge systemet, selv når det går imot deres faglige skjønn. Resultatet blir fort dårligere prioriteringer, der unødvendig mange gis høy prioritet og det blir vanskelig å identifisere de kritisk syke.

Behov for skjønn

Funnene mine harmonerer med andre studier og taler for at det aktuelle systemet – Manchester Triage System – bør forbedres. Samtidig er det viktig å huske at slike systemer aldri kan bli perfekte. Som filosofen Ludwig Wittgenstein har vist, er systemer og retningslinjer alltid forenklede versjoner av en kompleks virkelighet. Det vil alltid være pasienter og tilstander som systemene ikke har tatt høyde for, og som man må bruke skjønn for å fange opp.

Dette betyr ikke at standardiserte systemer er et onde. De kan være nyttige hjelpemidler, så lenge de suppleres med kompetente helsearbeidere som vet hva de skal gjøre når systemene kommer til kort. Insisteringen på kompetanse er viktig i en tid der helsevesenet står overfor betydelige økonomiske utfordringer, og ledere og politikere kan være fristet til å bruke utførlige systemer som en unnskyldning for å ansette billigere og mindre kvalifisert arbeidskraft. Da blir det fort pasientene som må bære «omkostningene».

I tillegg til at arbeiderne bør ha kompetanse, bør de også gis rom til å bruke denne kompetansen. De bør med andre ord få lov til å bruke sitt faglige skjønn. Utfordringen er at de som ikke bruker slike systemer selv, har for vane å insistere på at systemer skal følges, alltid. I vår kultur er vi jo vant til å tenke at det er bra å følge boka. Derfor trenger vi stadige påminnelser om at boka er en forenkling, og at den iblant kan bli for enkel.